Verwijzers

Deze pagina is bedoeld voor verwijzers. Gegevens met een * zijn verplicht.

U kunt uw patiënt deze link pkg.nl/intake toesturen per e-mail om een intake aan te vragen bij het PKG.

Gegevens verwijzer:

Uw naam*

U bent werkzaam als / in de:*

Selecteer éénHuisartsBedrijfsartsPOH-GGZBasis GGZSpecialistische GGZJeugd GGZUWVAnders

Uw persoonlijke BIG of AGB-code*

Als u een vervanger bent of werkt onder supervisie van een zorgverlener met wel een BIG of AGB-code mag u die hier ook invullen.

Organisatie

E-mailadres*

Nogmaals e-mailadres*

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer*

Verwijst u naar de Basis of Specialistische GGZ*

Selecteer éénBasis GGZSpecialistische GGZ

Is er (vermoeden van een) DSM-stoornis*

Selecteer éénJaNeeNiet bekend

Heeft u een ZorgVraagTypering vastgesteld aan de hand van de HoNOS+*

Selecteer éénX ZVT 1X ZVT 2X ZVT 3X ZVT 4X ZVT 5X ZVT 6X ZVT 7X ZVT 8Y 10-17 zorgvraagtypering kan niet in behandeling bij het PKGZ 18-21 zorgvraagtypering kan niet in behandeling bij het PKGNee

Toelichting op verwijzing

Geachte collega, Ik verwijs genoemde patiënt naar u voor behandeling.

1e document uploaden bij de verwijzing, toegestaan bestandsformaat is PDF.

2e document uploaden bij de verwijzing, toegestaan bestandsformaat is PDF.

3e document uploaden bij de verwijzing, toegestaan bestandsformaat is PDF.

Gegevens patiënt:

Voor- en achternaam patiënt*

Geboortedatum*

12345678910111213141516171819202122232425262728293031  dag januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember  maand 19101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010  jaar

Geslacht*

Selecteer een antwoordVMX

Adres patiënt

Postcode patiënt

Woonplaats patiënt

Telefoonnummer patiënt*

E-mailadres patiënt

Zorgverzekering patiënt