P K G -= Psychologen Kollektief Groningen =-

Verwijzers

Deze pagina is bedoeld voor verwijzers.

U kunt uw patiënt deze link pkg.nl/intake toesturen per e-mail om een intake aan te vragen bij het PKG.

U kunt een verwijzing doorgeven via verwijzing@pkg.nl en de verwijsbrief als PDF bij deze mail plaatsen.

Ook kunt u onderstaande formulier invullen. Gegevens met een * zijn verplicht.

Gegevens verwijzer:

Uw naam*

U bent werkzaam als / in de:*

Uw persoonlijke BIG of AGB-code*

Organisatie

E-mailadres*

Nogmaals e-mailadres*

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer*

Verwijst u naar de Basis of Specialistische GGZ*

Is er (vermoeden van een) DSM-stoornis*

Heeft u een ZorgVraagTypering vastgesteld aan de hand van de HoNOS+*

Toelichting op verwijzing

1e document uploaden bij de verwijzing, toegestaan bestandsformaat is PDF.

2e document uploaden bij de verwijzing, toegestaan bestandsformaat is PDF.

3e document uploaden bij de verwijzing, toegestaan bestandsformaat is PDF.

Gegevens patiënt:

Voor- en achternaam patiënt*

Geboortedatum*

dag

maand

jaar

Geslacht*

Adres patiënt

Postcode patiënt

Woonplaats patiënt

Telefoonnummer patiënt*

E-mailadres patiënt

Zorgverzekering patiënt