P K G -= Psychologen Kollektief Groningen =-

Intake aanvragen

Via dit formulier kunt u een intake aanvragen. Een intakegesprek bij het PKG is vrijblijvend.

Pas na het invullen en inleveren van de testen, die u tijdens de intake krijgt uitgereikt, of wanneer er een verlengde intake plaatsvindt is er sprake van een behandelovereenkomst en gaan wij de tijd in rekening brengen, ook die van de intake.

Gegevens met een * zijn verplicht.

Uw naam / achternaam*

Uw e-mailadres*

Nogmaals uw e-mailadres*

Uw zorgverzekeraar*

Uw adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Heeft u voor uw klachten al een verwijsbrief van uw huisarts?*

Door het invullen van onderstaande vragen kunnen wij u sneller zekerheid geven of wij u de behandeling kunnen bieden die u nodig heeft. Het invullen van de vragen is niet verplicht.

1. Bent u in het afgelopen jaar in behandeling geweest bij PKG?

2. Graag een korte omschrijving van uw klachten.

3. Wat wilt u bereiken in de behandeling?

4. Wat voor behandeling zoekt u?

5. Heeft u eerdere hulpverlening gehad?

6. Heeft u (soms) suïcidegedachten?

7. Gebruikt u momenteel medicatie/psychofarmaca?

8. Drinkt u alcohol?

9. Gebruikt u drugs?

10. Heeft u een sociaal netwerk waaruit u steun kunt krijgen? (Zoals familie, vrienden, partner en/of collega's)

11. Hoe is uw woonsituatie?

This is a captcha-picture. It is used to prevent mass-access by robots. (see: www.captcha.net)

Vul de letters in die u in het plaatje ziet.

Navigation

Intake aanvragen