Intake aanvragen

Via dit formulier kunt u een intake aanvragen. Een intakegesprek bij het PKG is vrijblijvend.

Pas na het invullen en inleveren van de testen, die u tijdens de intake krijgt uitgereikt, of wanneer er een verlengde intake plaatsvindt is er sprake van een behandelovereenkomst en gaan wij de tijd in rekening brengen, ook die van de intake.

Uw naam / achternaam*

Geboortedatum*

12345678910111213141516171819202122232425262728293031  dag 123456789101112  maand 19101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010  jaar

Geslacht*

Selecteer een antwoordVrouwManAnders

Uw e-mailadres*

Nogmaals uw e-mailadres*

Uw zorgverzekeraar*

Uw adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Heeft u voor uw klachten al een verwijsbrief van uw huisarts?*

Selecteer een antwoordJaNee

Door het invullen van onderstaande vragen kunnen wij u sneller zekerheid geven of wij u de behandeling kunnen bieden die u nodig heeft. Het invullen van de vragen is niet verplicht.

1. Bent u in het afgelopen jaar in behandeling geweest bij PKG?

Selecteer een antwoordNeeJa

2. Graag een korte omschrijving van uw klachten.

Graag een korte omschrijving van uw klachten.

3. Wat wilt u bereiken in de behandeling?

Wat wilt u bereiken in de behandeling?

4. Wat voor behandeling zoekt u?

Selecteer een antwoordIndividuele behandelingRelatiebehandelingGezinsbehandelingGroepsbehandeling

5. Heeft u eerdere hulpverlening gehad?

Heeft u eerdere hulpverlening gehad? Zo ja, waar en hoe lang.

6. Heeft u (soms) suïcidegedachten?

Selecteer een antwoordNeeJa

7. Gebruikt u momenteel medicatie/psychofarmaca?

Gebruikt u momenteel medicatie/psychofarmaca? Zo ja, welke? Psychofarmaca zijn medicijnen die ingezet worden bij de behandeling van psychiatrische aandoeningen en psychologische problemen. Deze medicijnen worden altijd voorgeschreven door een specialist (psychiater bijvoorbeeld) en mogen alleen verstrekt worden door een professional die daartoe bevoegd is.

8. Drinkt u alcohol?

Selecteer een antwoordNeeJa, 1x per weekJa, 2x per weekJa, 3x per weekJa, 4x per weekJa, 5x per weekJa, meer dan 5x per week

9. Gebruikt u drugs?

Selecteer een antwoordNeeJa, 1x per weekJa, meer dan 1x per weekJa, 1x per maandJa, meer dan 1x per maandJa, een paar keer per jaar

10. Heeft u een sociaal netwerk waaruit u steun kunt krijgen? (Zoals familie, vrienden, partner en/of collega's)

Selecteer een antwoordJaNee